
Kurzer Hinweis: Bei diesem Text handelt es sich um einen etwas älteren Blogartikel – es ist gut möglich, dass einige der geschriebenen Dinge überholt sind und nicht mehr dem aktuellen Stand der Wissenschaft oder der Meinung des Verfassers entsprechen, oder vielleicht auch doch. Sollte dir hier etwas auffallen oder du Fragen haben, nutz einfach die Kommentarfunktion und gönn dir natürlich auch einen der aktuellen Artikel. Dennoch: Viel Spaß beim Lesen!
„ich hab ein Impingement“… ja aber was hast du? „ein Impingement“. Achso, jetzt hab ichs verstanden…
Ein Impingement-SYNDROM ist ein Symptomkomplex eines Gelenks, bei welchem eine nicht näher beschriebene Struktur „einklemmt“, erzählt man zumindest. Neben knöchernen Problemen wie einem Sporn und Kalk, kann die Ursache eine Narbe, ein hypertrophierter Muskel oder auch ein funktionelles Problem sein oder auch einfach eine Überlastung. Aber schon mal ganz zu Anfang: Viele der mechanischen Erklärungsmodelle zu einem Impingement sind vielleicht interessant, aber vermutlich nicht ganz korrekt. Ist aber auch egal, wenn es in der Praxis hilft, oder?
Was sind die Ursachen eines Impingementsyndroms (der Schulter)?
Eine Kyphose der Brustwirbelsäule, mit folgender Protraktion der Schulterblätter, galt lange Zeit als einer der Hauptgründe für ein Impingement („einklemmen“) der Schulter. Untersuchungen, welche diesen Mechanismus bestätigen, gibt es aber nicht wirklich gute.
Die Protraktion der Schulterblätter und eine Kyphose der BWS (Brustwirbelsäule) ist keine direkte mechanische Ursache für ein Impingementsyndrom der Schulter. Das wurde nämlich weder an Gesunden, noch an Patienten mit subakromialen Impingement bestätigt. Auch korrelieren Schmerzen nicht direkt mit der Bildgebung. Selbst wenn Kalk gefunden wird, muss es nicht heißen, dass der Patient Beschwerden hat. Häufige (theoretische) Ursachen für ein Impingement, wir nennen es gleich anders, warte noch, sind aber oftmals Veränderungen des Schulterdachs (Acromion). Diese Veränderungen werden nach Bigliani-Typen eingeteilt: Typ 3 ist ein hackenförmiges Acromion und korreliert tatsächlich eher mit subacromialen Impingement-Problematiken bzw. eher mit positiven Impingement-Tests. Dieses hackenförmige Acromion bildet sich beispielsweise stärker aus, wenn das Ligemantum Coracoacromiale vermehrter Zugbelastung ausgesetzt ist. Beispielsweise durch Aktivität des Bizepses? Oder durch vermehrte Supinationsbewegungen (Schrauben drehen …) im Ellbogengelenk? Vielleicht. Vielleicht sind dann Bizepscurls der Grund für ein Impingementsyndrom der Schulter? Vielleicht. De ja vu.
Folgende Ursachen werden diskutiert…
Risse, Überlastung, sekundär durch Instabilität, Narben infolge von kleinen Rissen, Gelenkabnormalitäten / Varianten, Muskelvarianten, Verkalkungen, kongenitale Veränderungen, funktionelle Faktoren wie Schwäche, Koordinationsproblematiken, fehlende Positionskontrolle der Scapula (also Schulterblatt) und noch viele mehr. So richtig zufriedenstellend sind bisherige Studien dazu nicht. Auch wenn vieles logisch klingt. Eine Operation, z.B. als subacromiale Dekompression, bringt meistens keine besseren Ergebnisse, als den Arm einfach zu schonen, was gegen viele der mechanischen Einklemm-Theorien spricht.
Warum eine OP oft trotzdem funktioniert? Weil der Patient durch die OP-Verletzung gezwungen wird den Arm zu entlasten und im Anschluss eine Reha-Phase durchmacht, die er nicht machen würde, wenn er keine OP gehabt hätte! Die relative Ruhe und die anschließende progressive Belastungssteigerung ist wahrscheinlich das, was zum Erfolg führt. Nicht zwingend die Operation! Das ist schon Wahnsinn, oder?
Da die Ursachen nicht direkt klar sind und eine „Einklemmung“ zwar plausibel klingt, aber nicht zu 100% belegt ist, sollten wir es statt Impingement, lieber „subacromiales Schmerzsyndrom“ nennen. Dass ein Einklemmen eine MÖGLICHE Ursache sein KANN, ist ja zumindest nicht widerlegt. Es gibt dann vielleicht einfach mehrere Ursachen.
Ich zeige dir einmal einige der mechanischen Modelle, die ich in der Praxis nutze und potenzielle Lösungen dafür.
DAS SCHULTERBLATT ALS PROBLEMKIND DES SUBACROMIALEN SCHMERZSYNDROMS?
Eine richtige Führung des Schulterblattes sorgt zumindest in der Theorie dafür, dass es zu weniger Einklemmungserscheinungen kommt. Hier wird es aber schon schwierig. Einklemmung ist nicht unbedingt erforderlich für ein Impingement / subacromiales Schmerzsyndrom, noch ist die optimale Stellung des Schulterblattes nicht bekannt – nur in der Theorie! Da keine Optimalstellung existiert, sollten wir lieber die Finger davon lassen, hier irgendwas optimieren zu wollen, oder? Nur weil wir glauben, wir wüssten es besser als Mutter Natur und unser Körper.
Zur Behandlung von den subacromialen Beschwerden (des „Impingementsyndroms“) hat sich eine Trainingstherapie etabliert, welche oftmals die manuelle Therapie und andere passive Maßnahmen, zur Beseitigung der Probleme / Schmerzen, schlägt. Eine altbewährte Übung sind die Scapula-Pushups, welche durch eine verstärkte Protraktion am Ende einer Liegestütz, vor allem den Serratus Anterior trainieren. Hier geht es aber nicht um die Protraktion an sich, sondern um die Ansteuerung des Serratus. Dieser dreht das Schulterblatt bei Überkopfbewegungen nach kranio-lateral, so, dass die Cavitas Glenoidale des Schultergelenks nach oben-seitlich zeigt. Auch zeigt sich bei Patienten mit entsprechenden Schulterbeschwerden eine Abschwächung der Aussenrotatoren – diese zu trainieren ist in der Regel nicht verkehrt. Aber auch, wenn man diese Übungen oft einsetzt, bedeutet es nicht, dass eine Schwäche dieser Muskeln die Ursache für die Beschwerden waren.
DER SCAPULO-THORAKALE-RHYTHMUS
Wenn du den Arm über Kopf bewegen möchtest, darfst du dich nicht nur auf dein „Schultergelenk“ konzentrieren (das Schultergelenk als solches gibt es nicht, es handelt sich eher um einen Gelenkkomplex; was ich in diesem Fall aber mit Schultergelenk meine, ist genau das, woran du als erstes denkst: das Glenohumeralgelenk). Das Schultergelenk bewegt deinen Arm nur bis etwa 90-110°, um den Arm komplett über Kopf zu bewegen, dreht im Anschluss das Schulterblatt* nach vorne-aussen. Die obere Kante der Margo Medialis der Scapula, also der obere Teil der Innenkante des Schulterblatts, bewegt sich dabei zur Wirbelsäule hin – der Angulus Inferior der Scapula, also die untere Spitze des Schulterblattes, bewegt sich von der Wirbelsäule weg. Zudem kommt es zu einer Aussenrotation im Schultergelenk. Eine Innenrotation und Depression des Schulterblattes, sowie eine Innenrotation des Schultergelenks führen zu einer Verringerung des subscromialen Raumes. Alles rein mechanisch plausibel, aber es klemmt ein, immer, auch bei gesunden Schultern!
Hier ist ein komplexes Zusammenspiel unterschiedlicher Muskeln wichtig. Der Serratus Anterior, der Trapezius (Pars Ascendens / untere Teil) sind wichtig für die Aussenrotation. Der mittlere Trapez, der obere Trapez (Pars Descendens), die Rhomboideen und noch eine ganze Reihe anderer Muskeln wie der Omohydeus, der Levator Scapulae und so weiter, sind an der Stabilisierung und Feinkoordination beteiligt.
*DIE BEWEGUNGEN DES SCHULTERBLATTS: Kurz. Depression bedeutet, dass das Schulterblatt nach unten gezogen wird. Elevation nach oben. Protraktion nach vorne. Retraktion nach hinten. Aussen- und Innenrotation ist ein komplexes Zusammenspiel unterschiedlicher Muskeln, bei welchem das Schulterblatt (der Angulus inferior) nach aussen bzw. innen dreht.
SCHULTERBLATTSTELLUNG WÄHREND KLIMMZÜGEN
Eine mögliche Ursache für eine Problematik im subacromialen Bereich ist ein „Reinfuschen“ in die Mechanik des Körpers. Beispielsweise wird oft empfohlen das Schulterblatt nach unten-hinten zu ziehen um einen Klimmzug, aus dem Hang, einzuleiten. Allerdings führt das zu einer Innenrotation des Schulterblatts, obwohl der Arm über Kopf steht. Solch eine Aktion reduziert vermutlich die Weite im subacromialen Raum und ist zumindest in der Theorie ein Verursacher für ein „Impingement“. Es wird gesagt, dass die Depression den unteren Trapeziusanteil ansteuert – daher sei es gut die Schulter in Depression zu bringen– denn der untere Trapez macht ja eine Aussenrotation. Nein. Nur weil der untere Trapez eine Aussenrotation UND eine Depression macht, heißt es doch noch lange nicht, dass eine Aussenrotation stattfindet, wenn du eine Depression machst. So ein Unsinn. Du benötigst bei Überkopfbewegungen die Kombination von Elevation und Aussenrotation, nicht Depression und Aussenrotation. Wenn du eine Depression machst – dann machst du eine Depression. Da müssen wir nicht weiter fachsimpeln. Wenn dann müsste das Kommando heißen: „spanne isoliert deinen Pars Ascendens des Trapezius an“.
Dieses Beispiel zeige ich dir an dieser Stelle, weil ich viele Calisthenics-Athleten betreue, die VERMUTLICH DADURCH Beschwerden bekommen haben. Teilweise hatten die Jungs mehrere Monate Beschwerden und als wir dieses Schulterblatt-Gedöns vermieden haben, verschwanden die Schulterbeschwerden.
Am Beispiel des Serratus Anterior verstehst du es vielleicht besser:
Dieser Muskel macht eine Aussenrotation des Schulterblatts UND eine Protraktion. Protraktion ist eher zu vermeiden bei einer Überkopfbewegung – trotzdem führt ein Training der Protraktion dazu, dass du den Serratus trainierst und diesen unbewusst bei Überkopfbewegungen mit ansteuerst, theoretisch zumindest. Aber du machst bei Überkopfbewegungen keine Protraktion um den Serratus anzusteuern, sondern benutzt es nur als Trainingsmittel. Eine Protraktionsstellung geht oft mit gesteigertem Tonus des Pectoralis Minor einher und kann zu Problemen im Schulterbereich führen – grade auch was das Impingement- und Thoracis-Outlet-Syndrom angeht. Nochmal: Eine Bewegung ist nicht eine Funktion eines isolierten Muskels – daher kannst du eine isolierte Funktion eines Muskels auch nicht abrufen, indem du bewusst eine Bewegung machst. Versteht man das?
Hier gibt es viele theoretische Modelle und Meinungen und wenig wirklich gute Studien.
Problematisch ist eine „selbst erfundene Einleitung einer Bewegung“ (glaub mir, der Körper weiß es besser als du), durch welche der Rhythmus auch bei Alltagsbewegungen verändert werden könnte. Wenn, dann musst du alle 12 beteiligten Muskeln in richtiger Reihenfolge ansteuern – und nicht nur eine BEWEGUNG machen und diese dann auch noch entgegengesetzt zur natürlichen Aktion deines Körpers, wir irre ist das denn.
Eine Funktion eines Muskels spielt manchmal gar keine Rolle, wenn wir über BEWEGUNGEN sprechen. Eine Bewegung ist keine isolierte Aktion eines isolierten Muskels, sondern, vor allem auf Schulterblattebene, eine komplexe Wechselwirkung verschiedener Muskelgruppen zueinander.
Ich schweife hier gerade völlig ab und wollte gar nicht so sehr über mechanische Erklärungs-Modelle beim Impingement-Syndrom sprechen, da die wenig belegt sind.
Aber wenn du immer noch denkst, dass die Depression und Retraktion der Schulter die Überkopfbewegung erleichtert, dann mach mal folgenden Test:
Zieh das Schulterblatt nach hinten und unten und versuch den Arm zu heben. Geht nicht. Siehste? Wenn doch, dann hast du das Schulterblatt nicht fixiert.
Zusammengefasst bedeutet das: LASS DAS SCHULTERBLATT BEI KLIMMZÜGEN IN RUHE. DU SOLLST DAS SCHULTERBLATT NICHT FIXIEREN BEI EINER NATÜRLICHEN BEWEGUNG. Ok.
SCHULTERSCHMERZ DURCH KLIMMZÜGE?
Bleiben wir doch nochmal etwas bei mechanischen Überlegungen, einfach, weil es interessant ist.
Der Klimmzug kann selbst, auch ohne, dass du irgendwas am Schulterblatt änderst, theoretisch zumindest, zu einem subacromialen Problem führen. Der Hauptbewegungsmuskel während des Klimmzugs ist der Latissimus*. Der Latissimus hat in über 79% der Fälle eine Verbindung zum Angulus Inferior des Schulterblatts und sorgt für eine Innenrotation desselben. Zudem rotiert der Latissimus das Schultergelenk nach innen und sorgt für eine Adduktion und Retroversion im Schultergelenk. Also genau entgegengesetzt dessen, was wir bei Überkopfbewegungen benötigen. Die Aktivität des Trapezius Pars Ascendens (der untere / aufsteigende Teil) ist essentiell, damit das Schulterblatt nicht vom Latissimus nach innen gedreht wird. Eine Depression wirkt aber entgegen der Elevation und ist keine Option. In Untersuchungen zum Thema geht es nicht darum, dass du eine natürliche Bewegung veränderst (komm schon, meinst du, dass King Kong sich Gedanken über sein Schulterblatt macht, wenn er einen Wolkenkratzer hinaufklettert?), sondern einfach nur alle Muskeln drumherum ansteuern kannst. Bei Patienten mit einer subacromialen Problematik finden sich beispielsweise niedrigere Aktivitäten und verlangsamte Ansteuerung der unteren und mittleren Trapezius Anteile, sowie des Serratus Anterior. Hier wird erfolgreich empfohlen die Retraktion, die Depression, die Protraktion und die Elevation separat zu trainieren. Separates üben, nicht extra bei Überkopfbewegungen anspannen.
Ebenso verbessern Liegestütz auf instabilen Untergründen die Aktivierung des oberen, mittleren Trapezius und des Serratus Anterior stärker, als normale Liegestütz. Weshalb diese bei Impingementsyndromen empfohlen werden (könnten).
* Verlauf des Latissimus: „… origin of the latissimus dorsi is from spinous processes of thoracic T7–T12, thoracolumbar fascia, iliac crest and inferior 3 or 4 ribs, inferior angle of scapula and insertion on floor of intertubercular groove of the humerus … „
Aufgabe des Latissimus: „ … It extends, adducts and medially rotates the humerus at the shoulder; draws the inferior angle of the scapula inferior and medial (draws shoulder downward and backward). The synergistic muscles are rhomboids, pectoralis major, teres major. Variation in the muscle in the latissimus dorsi is not uncommon …“
Auch hier hatte ich schon Patienten, welche einfach durch Klimmzüge „subacromiale Beschwerden“ entwickelt hatten, mit positiven Impingement-Tests. Als wir mehr gerudert haben, statt geklimmzugt, verschwanden diese Beschwerden. Der Vorteil vom Rudern ist, dass der Arm nicht über Kopf muss, dass die Brustwirbelsäule die Überkopfbewegung nicht limitiert und, dass man vermehrt den Trapez und die Schulterblattadduktoren trainiert.
Das Impingement-Syndrom-Video, solltest du dir mal anschauen! Apropos: Folgst du mir eigentlich auf Youtube?

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AUFRECHTES RUDERN IST EINE SCHLECHTE ÜBUNG?
Neben Klimmzügen kann das aufrechte Rudern Probleme auf subacromiale Ebene machen, auch hier, theoretisch. Hier bewegst du deinen Arm über 90° und drehst im Schultergelenk dabei in Innenrotation. Dies wäre ein direkter Provokationstest für ein Impingement. Sollte man das oft und repetitiv trainieren? 3×12 Wiederholungen mit einem Provokationstest? Du trainierst damit super deine Schultermuskeln, aber viele Patienten haben dabei Probleme, wirklich. Mechanik hin oder her. Studien hin oder her. Warum hin oder her. Wenn du diese Übung machen möchtest, dann geh am Ende der Bewegung etwas in Aussenrotation dabei. Rein mechanische Überlegung, aber hilft in der Praxis oft.
BEHANDLUNG IMPINGEMENT-SYNDROM?
Da es nicht „DAS Impingement“ gibt, muss die Therapie IMMER individuell gestaltet werden. Denn das „Impingement“ ist keine Entität. Wir wissen ja jetzt, dass wir es besser subacromiale Schmerzen nennen sollten und alles was sich im subacromialen Raum befindet, könnte ein Problem haben. Die Bizepssehne, das Labrum, jeder Muskel der Rotatorenmanschette, das AC-Gelenk, du könntest eine Instabilität haben, eine Kiss-Lesion, also ein internetes oder externes Impingement oder ein subcorakoidales Impingement und da das so vielschichtig ist und es oft gar nicht so sehr eine direkte mechanische Ursache haben muss, sondern oft auch einfach durch eine Überlastung entsteht, gibt es auch mehrere Lösungsansätze dafür und manchmal hilft auch einfach nur eine konsequente Pause. Schau dir folgendes Video einmal dazu an:
Grobe Richtlinien zur Behandlung eines Impingements der Schulter könnte sein:
In der Akutphase keine Überkopfbewegungen und maximale Rotationen vermeiden. Bei hängendem Arm die Schultergürtelkontrolle verbessern. Relative Ruhe des Arms, siehe Video. Später Integration von Rudern (gerne eng), Revers Flys (ausprobieren), Scapula Pushups und Training der Rotatorenmanschette auf instabilen Untergründen. Erst enges Bankdrücken, später breiter werden und erst Schrägbankdrücken, später Überkopfdrücken.
Das funktioniert oft, aber nicht immer, je nach Ursache.
Eine mögliche Behandlung von Schulter-Beschwerden erkläre ich dir im folgenden Video:

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DER WEISHEIT LETZTER SCHISS 🙂
Oft wird Anatomie als eine in Stein gemeißelte Wissenschaft gesehen und Beschwerden über mechanische Erklärungsmodelle erklärt – allerdings gibt es viele Abweichungen, viele individuelle Strukturen, Abweichungen, sagte ich das schon? Und auch Ursachen für Schmerzen und für Verletzungen könnten multikausaler nicht sein. Grade was das Thema Schulter und Schulterblatt angeht, bewegen wir uns auf einem ziemlich komplexen Gebiet. Zusammengefasst heißt das: Wenn du keine Ahnung hast, einfach mal den Arm in Ruhe lassen.
Was ich dir mit diesem Artikel auf den Weg gegen möchte: Die schlimmste Krankheit ist die Diagnose. Wenn wir eine falsche Diagnose (Hypothese) stellen, kann es dazu führen, dass wir an der falschen Stelle herumdoktern. Vielleicht konnte ich dir ja ein paar Denkanstöße mit auf den Weg geben.
Mehr zum Thema, auch mit aktuellster Datenlage und fix und fertigem Behandlungsprotokoll für Impingement-Problematiken liest du in meinem mein Buch Diagnose sportunfähig!
QUELLEN:
Beard D, Rees J et al. The CSAW Study (Can Shoulder Arthroscopy Work?) – a placebo-controlled surgical intervention trial assessing the clinical and cost effectiveness of arthroscopic subacromial decompression for shoulder pain: study protocol for a randomised controlled trial.
Bhatt et al. Published online 2013 Mar 7. doi: 10.1016/j.jor.2013.01.002
Variation in the insertion of the latissimus dorsi & its clinical importance
Trials. 2015 May 9;16:210. doi: 10.1186/s13063-015-0725-y.
Brad J Schoenfeld, Morey J Kolber, Jonathan E Haimes
The Upright Row: Implications for Preventing Subacromial Impingement
DOI: 10.1519/SSC.0b013e31822ec3e3
Jari Ylinen, M Vuorenmaa, Juha Paloneva, Arja Häkkinen
Exercise therapy is evidence-based treatment of shoulder impingement syndrome. Current practice or recommendation only
Jeremy S Lewis
Subacromial impingement syndrome: a musculoskeletal condition or a clinical illusion?
DOI: 10.1179/1743288X11Y.0000000027
Lukas Gebremariam, Elaine M Hay, Renske van der Sande, Bionka Huisstede
Subacromial impingement syndrome-Effectiveness of physiotherapy and manual therapy
DOI: 10.1136/bjsports-2012-091802 · Source: PubMed
Rafael F Escamilla, Todd Hooks, Kevin E Wilk
Optimal management of shoulder impingement syndrome
DOI: 10.2147/OAJSM.S36646 · Source: PubMed
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