Heute geht es mal um falsche Therapie(n), schlechte (?) Therapeuten und wie’s vermutlich richtig geht?
Ich möchte heute mit ein paar Patientenbeispielen aus meiner Praxis starten – Patienten, die jahrelang Beschwerden hatten, bei unzähligen Therapeuten – auch den „evidenzbasierten“ – waren und dann am Ende, na ja, immer noch Schmerzen, Funktionseinschränkungen oder Reizdarm hatten.
Ich möchte dabei nicht gegen „meine Kollegen“ wettern – ich möchte eher meine Patienten schützen und ein bisschen aus dem Nähkästchen plaudern – weil ich meist sonntags hier sitze, v. a. am trainingsfreien Tag, über die Patienten der vergangenen Wochen nachdenke und etwas nachrecherchiere. Und ich glaube, dass es auch für dich interessant sein kann?
Vor allem, wenn du Physio bist, Trainer bist oder derzeit (noch) „Patient“ und immer noch Beschwerden hast!
Behandlungsfehler: Patienten-Beispiele
Behandlungsfehler ist dramatisch ausgedrückt – bei den folgenden Beispielen ist natürlich niemand gestorben – aber sie hatten länger Beschwerden, als sie hätten müssen, und mussten deshalb länger leiden, als sie hätten müssen.
Wir fangen einmal mit der „Selbst-Diagnose“ an – denn eine sinnvolle Intervention benötigt im ersten Schritt eine sinnvolle „Diagnose“ oder „Hypothese“. Ein guter Freund war betroffen und behandelte seinen „Tennisellbogen“ – aber irgendwie klappte es nicht! Als wir dann vermehrt darüber sprachen, ist aufgefallen, dass Drückbewegungen schmerzen – unüblich für den Tennisellbogen. Ich habe ihn sauber untersucht und ja, nah dran und nicht so einfach, aber im Grunde waren alle Tests für den Trizeps und auch die Palpation auffällig – Tennisellbogen-Tests waren zwar auch nicht unauffällig, aber nicht so intensiv. Diese Tendinopathie der distalen Trizepssehne ist die vermutlich seltenste Sehnenproblematik der oberen Extremität!
Wichtig bei diesem Fall: So wie sich das insgesamt anhörte, HATTE er vorher einen Tennisellbogen und die Trizepssehnenproblematik kam dazu. Wird oft vergessen: Man kann sich nach einer Verletzung X auch Verletzung Y zuziehen und oft liegen multiple Verletzungen auf Grund von Stoffwechsel, hormoneller Lage, Stress, Schlaf etc. enger beieinander als man möchte!
Also manchmal ist es sinnvoll – wenn die Therapie nicht wie geplant funktioniert – noch mal sauber drüberzugucken und zu reevaluieren, was genau das Problem ist. Sei dir nie ZU sicher!
SOFORT keine Rückenschmerzen mehr!
Diese Anekdote erzähle ich immer in meinen YouTube-Videos im Bezug zu meinem Workshop Grundübungen mit der Langhantel – denn da war jemand mit Rückenschmerzen. Er hatte schon mehrere Therapieversuche durch und über ein Jahr Rückenschmerzen – er konnte keine 120 kg schmerzfrei heben und natürlich wurde „schon alles probiert“. Vor allem JEFFERSON-CURLS, EDUKATION UND GRADUIERTE EXPOSITION … mag sich alles „evidenzbasiert“ anhören – aber niemand hat mal auf seine KreuzhebeTECHNIK geschaut – weil in der aktuellen Physiowelt spielt die Technik scheinbar keine Rolle mehr, das Gewebe passt sich ja „an alles an“ – wird zumindest oft so kommuniziert. Also statt graduierter Exposition – also Gewicht reduzieren und dann schrittweise erhöhen – haben wir keine 10 Minuten benötigt, um seine Hebetechnik an seine Mechanik anzupassen, und er war SCHMERZFREI. SOFORT! Nicht nur das, er konnte 140 kg heben!!! OHNE RÜCKENSCHMERZEN! Ja, das ist auch so geblieben.
Wir haben uns danach trotzdem noch mal zusammengesetzt und richtig untersucht. Trotz alledem: Auf dem Workshop hatte er nach 10 Minuten mehr Fortschritte und Aha-Momente als in einem Jahr „evidenzbasierter Physiotherapie“.
Mir wird gesagt, dass ich oft gegen meine „Kollegen“ wettere und dass das überheblich sei – nein, das ist eine reale Anekdote, mehr nicht. Und eine traurige zugleich!
Ellbogenschmerzen innen beim Überkopfdrücken!?
Dann gab es eine Crossfitterin mit Ellbogenschmerzen, v. a. bei Snatches, Push Presses, Handstand und Überkopfdrücken. Es sah zuerst nach „typischem“ Golferellbogen aus und die Tests waren auch positiv – allerdings hatte sie z. B. noch einen positiven Beighton-Score*.
*Der Beighton-Score ist ein einfaches klinisches Screeningverfahren, mit dem sich eine generalisierte Gelenkhypermobilität schnell und strukturiert einschätzen lässt. Dabei wird anhand eines 9-Punkte-Systems geprüft, ob ausgewählte Gelenke eine Beweglichkeit zeigen, die über das übliche physiologische Maß hinausgeht, insbesondere in Form einer Hyperextension beziehungsweise Überstreckbarkeit von Ellbogen, Knie und Fingern – man SIEHT es meist schon beim Sichtbefund.
Eine ÜBERBEWEGLICHKEIT muss dabei keine Schmerzen machen – KANN sie aber! Und ich sehe in der Praxis oft diese sogenannten „Gummibärchen“ mit wirklich hypermobilen Gelenken, die Schmerzen an verschiedenen Stellen haben. Nach der Anamnese und unzähligen psycho-emotionalen Traumen denkst du zuerst: „Puh, da MUSS man ja Schmerzen haben“ – aber dann kommt das Assessment und der lokale Befund erklärt schon einiges. Dann wird „anders trainiert“ und die Leute sind nach wenigen Wochen beschwerdefrei – obwohl sie viele Jahre Schmerzen hatten und auch schon „alles probiert“ haben.
Also zurück zur Crossfitterin: Die machte eine richtig gute Ellbogenreha — kenne ich so nur aus meinen Behandlungsprotokollen — selbst auf Ernährung wurde geachtet – sie hatte leicht erhöhte Blutzuckerwerte und LDL-Spiegel, sehr gut, Herr Kollege (!) – aber na ja, funktionierte nicht.
Das ist ein Bild aus meinem Fachartikel Ernährung bei Verletzungen, Operationen und Schmerzen. Da gehe ich näher auf Ernährungsfaktoren bei unterschiedlichen körperlichen Beschwerden ein.
Nah dran ist auch vorbei? Wir korrigierten u. a. aufgrund der Überbeweglichkeit die technische Ausführung bei allen Überkopfdrückbewegungen und sie konnte diese Übungen sofort mit weniger Schmerzen ausführen!!!
Dann integrierten wir u. a. ein oft verhasstes „Wackeltraining“ und ein paar andere endgradige Belastungen und sie konnte nach einigen Monaten wieder komplett beschwerdefrei trainieren.
Golferellbogen-Übungen haben wir ebenfalls mitgemacht, aber im Grunde auch Knie- und Schulter-Reha – diese Übungen dafür sollten ihre „Schwachstellen“ stabilisieren.
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Klimmzugtechnik: Lass dein Schulterblatt in Ruhe!
Eine häufige Problematik, die aber innerhalb von wenigen Sekunden korrigiert ist: Ein junger Mann mit Schulterschmerzen bei fast allen Übungen, v. a. Überkopfbewegungen, führte Überkopfdrücken und auch Klimmzüge mit „Retraktion der Schulterblätter“ aus – beim Bankdrücken und Rudern darf er das gerne machen, aber beim Überkopfdrücken:
LASS DAS SCHULTERBLATT EINFACH SCHULTERBLATT SEIN!
Sofort … SOFORT konnte er wieder Klimmzüge und Überkopfdrücken ohne Schmerzen machen. Sein „Reizzustand“ – so würde ich das bezeichnen, weil sein Assessment sonst nichts Konkretes ergab und die Trainingsplanung, immer mit angucken, Herr und Frau Kollege – aber dafür brauchst du natürlich Plan von Trainings- und Belastungssteuerung, Planung, Ausführung etc.!* – auch gut war. Aber dieses „Schulterblattspielchen“ sehe ich zu häufig in der PRAXIS und es macht sehr häufig Probleme. Hier muss man dem „Evidenzbasierten“ auch die praktische Erfahrung hinzufügen – das schließt da die Lücken, wo die Daten fehlen, und ist Teil der evidenzbasierten Praxis, wird aber oft vergessen.
*Trainingsplanung und Übungsausführung lernst du auf meinen Workshops und in der Ausbildung zum Kraft- und Gesundheitstrainer. Jeden Durchgang der Ausbildung mit aktualisierten Inhalten, Skripten und zusätzlichen Online-Calls.
Schmerzen durch Darmprobleme?
Da gibt’s mehrere Fälle und ich beschreibe mal drei davon! Eine Dame kam zu mir wegen Reizdarm – das ist keine Entität, aber darum soll es jetzt nicht gehen – und fragte, welches Magnesium sie bei Reizdarm verwenden soll, wie sie ihren Proteinbedarf bei ihren Darmbeschwerden decken sollte, ob Süßstoffe bei Reizdarm okay sind und so weiter. Also sie fragte quasi, was sie machen kann, damit’s nicht schlimmer wird.
Aber so arbeite ich gar nicht, das wusste sie nicht. Wir machten also erst mal eine ausführliche Anamnese – sie war recht verwundert, weil noch niemand sie gefragt hat, WAS DER HUND GEFRESSEN HAT oder wie ihr Schiss genau aussieht, schmeckt und riecht.
Wir besprachen also alles rund um die Disco im Darm, über frühkindliche Ereignisse, Medikamente und machten im Nachgang noch einen Atemgastest und eine Stuhlprobe. Atemgastest war unauffällig – ist bei solchen Beschwerden in etwa 80 % auffällig – aber die Stuhlprobe zeigte erhöhte Calprotectin-Werte, deutlich erhöhte Permeabilität und so weiter. Wegen der Calprotectin-Werte habe ich die Patientin noch mal zum Doc geschickt – das kann eine rote Flagge sein, die auf eine ernsthafte Pathologie hindeutet. Aber da war ZUM GLÜCK nichts – aber auch das gehört zu unserem Job: SCREENEN! Dazu kommt später noch mal was.
So, dann erstellten wir einen entsprechenden Behandlungsplan mit Ernährung, Nahrungsergänzungsmitteln – u. a. Curcumin, Glutamin, Vitamin A, Biotin, Vitamin D3, Omega-3-Fettsäuren und Kollagenhydrolysat mit Vitamin C – dazu eine Art Paleo-Ernährung, nicht ganz, fermentierte Milchprodukte waren „erlaubt“ und länger gewässerte und gekochte Hülsenfrüchte auch. Das Spannende kommt jetzt noch:
Sie reduzierte ihre Stuhlfrequenz von acht auf zwei Mal am Tag, alle Stuhlparameter normalisierten sich, ihre Allergien, also Pollenallergie, waren kaum noch vorhanden und ihre Rückenschmerzen, Schulterschmerzen und Fußschmerzen verschwanden!
Nach solchen Geschichten tue ich mich immer schwer damit zu sagen: „Es ist aber nicht evidenzbasiert“ – na ja, nur weil es NOCH kein fix und fertiges Protokoll für solche Fälle gibt, bedeutet das nicht, dass es nicht in der Praxis extrem gut funktionieren kann – und es häufig tut. Die Dame hatte quasi ihr LEBEN LANG diese Probleme – und jetzt mit Anfang 30 das ERSTE MAL keine Probleme damit, auswärts essen zu gehen.
Wir dürfen dabei natürlich immer offen bleiben und das sollten wir: War es die Ernährung? War es ein einzelner Nahrungsbestandteil? Waren es die Supplemente, wenn ja, welche genau? Aber am Ende ist es ERST MAL fast egal: Es kostet nicht die Welt und holt „einige Menschen von der Schlachtbank“ und lässt sich über Mechanismen, also Pathways, gut erklären.
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Am Quadratus Lumborum lag es nicht …
Wenn dir ein Coach, Berater oder Therapeut sagt, dass es der Quadratus Lumborum ist, dann kannst du im Grunde deine Hose wieder anziehen und gehen! Apropos Hose: Da war letztens ein Patient mit Rückenschmerzen bei mir und das Erste, was er machte: ER ZOG SEINE SCHEIẞ HOSE AUS! Ich sagte ihm: „Ich möchte dich vorher erst mal kennenlernen, wie ist dein Nachname?“ – haja, manchmal ist es witzig. Er saß da erst ohne Hose WÄHREND DER ANAMNESE, bis ich ihn nach fünf Minuten und ununterbrochenem Grinsen bat, die Buchse wieder anzuziehen.
Viele Patienten sind es NICHT gewohnt, dass man sich erst mal AUSFÜHRLICHST unterhält. Ist das irre, oder?
Kurze Zwischenfrage: Wo tut es weh bei Darmproblemen?
- Unterbauch
- Unterer Rücken
- Schulter, Ellbogen, Knie
- …
Also Gottes Wege sind unergründlich, aber Magen-Darm-Beschwerden können quasi Schmerzen am ganzen Körper auslösen. Li et al. zeigte z. B. in mehreren Untersuchungen, wie eine „Dysbiose“ oder „Leaky Gut“ mit Rückenschmerzen und Bandscheibenschäden korreliert. Aber heute möchte ich dich einmal nicht mit Studien bombardieren, lies dazu mein Buch Diagnose sportunfähig.
Der Patient war eigentlich wegen SEHNENBESCHWERDEN AM GANZEN KÖRPER BEI MIR – und es wurde dann am Quadratus vom anderen „Coach“ herumgebumst. Also nach DER Anamnese war es alles, aber definitiv NICHT der Quadratus-Bums.
Ich wollte eigentlich mit ihm eine Bandscheiben-Reha machen, aber er wehrte sich dagegen – vielleicht gut. Denn der SIBO-Atemgastest war positiv und wir behandelten zuerst das.
Dass es sehr positiv auf all seine Schmerzen wirkt, wusste ich, dass aber auch die Rückenschmerzen ohne „Bandscheibenprotokoll“ verschwanden, fand ich schon interessant.
Unser Learning: Lass dir nicht erzählen, du müsstest auf einen Muskel drücken, und lass dir niemals den Finger in den Arsch stecken – haja, ich kann dir Geschichten aus der Praxis erzählen, JUNGE LIEBE KOLLEGEN, MACHT MAL EURE HAUSAUFGABEN!
Witz: Der ehrliche Urologe!
Urologe so: „So, jetzt nicht geil werden, Christian!“
Patient so: „Ich heiße aber Mirco?“
Urologe so: „Ja, ich weiß, Christian bin ich …“
Achillessehnenschmerzen: Heavy Slow Resistance Training reicht nicht!
Und das möchte ich auch mit aller Deutlichkeit sagen: Physiotherapie ist viel zu wenig! Da war ein Herr mit Achillessehnenschmerzen und ja, meistens wird nicht intensiv genug trainiert, nicht lang genug und nicht geduldig gearbeitet, aber diesmal war es eigentlich richtig gut: Er bekam von seinem Physio ein richtig gutes Protokoll an die Hand. Grundlage war ein Heavy Slow Resistance Training, aber es half nicht nur ein wenig, es half GAR NICHT!
Alles, was der Physio dann machte: Dosisanpassung, Range of Motion ändern usw., also „klassisches Belastungsmanagement“.
Er war dann bei mir und wir schraubten gar nicht viel am Protokoll herum, hier erzähle ich mehr dazu, was wir gemacht haben, aber wir machten zusätzlich eine Ernährungsumstellung – er hatte auffällige metabolische Parameter im Blut.
Sind diese Bilder mit den ganzen Wirkmechanismen nicht wunderschön? All meine Fachartikel, Bücher und Co sind voll dieser übersichtlichen Bilder. Denn ein Bild sagt mehr als 1000 Worte!
Nach der Ernährungsumstellung – schon nach wenigen Wochen – reduzierten sich die Schmerzen dramatisch. Als hätte Ernährung einen Einfluss auf unser Bindegewebe?
Wer hätte das nur gedacht …
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Falsche Diagnose führt zu falscher Behandlung …
Das ist hier alles nett, aber das fühlt sich so „zusammengewürfelt“ an, oder nicht? Das ist alles richtig und gleichzeitig falsch: Du brauchst zuerst eine saubere Anamnese, dann ein gutes Assessment und danach erst kommt die Intervention – PASSEND ZUM BEFUND UND PROBLEM DES KLIENTEN!
Und da „Schmerzen multikausal sind“ – wir hören das ständig, aber arbeiten oft ÜBERHAUPT NICHT DAMIT – sind die Interventionen natürlich auch genauso „multikausal“.
Selbst wenn simples „Belastungsmanagement“ bei 60–80 % der Patienten hilft, kommen zu mir gefühlt immer nur die „interessanten Fälle“, wo es halt nicht geholfen hat. SELTEN habe ich Patienten, die zu mir kommen und bei denen ich der erste Berater bin – meist haben die schon alles Mögliche durch UND TEILWEISE TAUSENDE VON EUROS BEZAHLT! Ich komme mir dann schon dumm vor, wenn ich da 300 € für ein bisschen Quatschen nehme und die dann beschwerdefrei sind … aber ja: Ich bin viel zu „introvertiert“ für große Marketingaktivitäten – juckt mich aber auch nicht groß, ich sitze hier und schreibe meine Bücher, Fachartikel und Blogbeiträge und habe großen Spaß dabei!
Zurück zum Thema: Es wird zu schnell mit simplem Belastungsmanagement gearbeitet – das ist zwar oft okay, oft aber auch nicht. Ich habe das Gefühl, als hätten die meisten Therapeuten, Coaches und Berater schon ihre „Lösung“ am Telefon parat und ziehen dir, lieber Patient, nur noch fix das Geld aus der Tasche. Weder die Teuersten sind die Besten, noch die, die am lautesten schreien, auch nicht die mit der großen Fresse im Internet und auf alle Fälle auch nicht die mit der meisten Reichweite auf Instagram – bei täglich drei Reels, die jeweils ein bis drei Stunden benötigen: Wie wahrscheinlich ist es, dass der „Berater deines Vertrauens“ tatsächlich noch am Patienten arbeitet und seine Hausaufgaben macht? Möchte ich nur einmal in den Raum stellen.
Richtiger Ablauf beim Therapeuten: Ein Überblick!
Der Ablauf sollte IMMER wie folgt sein:
-
Eine richtig gute Anamnese!
DU SPRICHST und der Berater FRAGT. Der Berater NENNT KEINE LÖSUNG, denn die kann er noch nicht wissen. Es ist scheißegal, ob dein Berater gerne schwimmt „oder das auch schon hatte“ oder „sein letzter Klient …“ – alles nett, aber JUCKT DICH NICHT wie ein jahrealter Mückenstich!
In Schritt eins findet NUR EINE DATENERHEBUNG STATT – ein nettes Zitat dazu:
Hör dem Patienten zu, denn ER VERRÄT DIR SCHON DIE LÖSUNG!
Heißt: Nicht der magische Zauber-Berater hat die Lösung für dich, sondern er hört deinen Worten GENAUESTENS ZU, denn DU SELBST erzählst ihm schon die Lösung.
Hier fängt’s schon an: Wann gibt’s denn mal eine saubere Anamnese? Gestern habe ich mit einem Klienten über sein Sexleben gesprochen, ihm erklärt, wie auch Sexualität, Liebe, körperliche Nähe an Wundheilung, Schmerz und psychoemotionalen Problemen beteiligt sind. Er sagte: „Ich war ja schon bei echt vielen Therapeuten, aber das, was du hier alles fragst, das hat noch keiner gefragt“ – ich fragte auch, ob seine Probleme denn irgendwelche Vorteile für ihn haben? Auch das wurde bisher nicht gefragt. Er grinste … INSTANT! Also: Er hat die Lösung schon verraten – denn bei ihm ging es primär um sekundären Krankheitsgewinn, Sexualität, Angst und einige andere „softere Ursachen für Schmerzen“ – die oft gar nicht erst abgefragt werden.
In Modul 6 der Ausbildung zum Kraft- und Gesundheitstrainer lernst du, wie man eine richtig gute und VOLLSTÄNDIGE Anamnese macht – und wie man mit Menschen spricht, damit sie auch das machen, was sie tun sollen, um wieder gesund zu werden.
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Ein richtig gutes Assessment!
Aber wichtig: Sei dir nie zu sicher! Das AUSFÜHRLICHE Assessment, welches wir ausgeführt haben, hatte Folgendes ergeben: ES WAR EINFACH MAL GAR NICHTS POSITIV!!! Nichts. Niente. Da hat es auch nichts gebracht, dass es einen MRT-Befund mit einem strukturellen Schaden gab, der statistisch nahezu jeden Menschen ab einem gewissen Alter betrifft. Interesting!
Du machst ein ausführliches und am besten auf wissenschaftlichen Daten basierendes Assessment! Denn es ist schön, dass du die Faszie verschieben und drücken willst, an den Haaren ziehst, an der Achsel leckst oder triggerst und „Knubbel aufspürst“ – und ja, auch ganz knorke, dass du versuchst, die Stellung der Wirbel zu palpieren – aber am Ende ist das alles nichts, was deinen Klienten betrifft, und nichts, was dich der Lösung näher bringt! Ein Assessment darf auch Strukturen erfassen, aber primär über Provokationen, Kraft, nicht über „fühlen und aussehen“.
Beim Thema Assessment gibt es zwei wirklich grobe Schnitzer: die palpatorische Illusion und die selbsterfüllende Prophezeiung bzw. selektive Wahrnehmung. Versuche hier nicht, „deine Vorannahme zu bestätigen“, sondern eher, diese zu widerlegen! Das Ziel ist es, mit ALLEN MITTELN deine Vorannahme zu widerlegen: Schaffst du es nicht, voilà, dann bist du auf einer heißen Spur!
Basis-Assessment ist Teil der Ausbildung zum Kraft- und Gesundheitstrainer. Richtig tief geht’s in meinem ASSESSMENT² Workshop: Hier integrieren wir neben ausführlicher klinischer Diagnostik auch Atemgastests und Stuhlbefunde.
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Eine richtig gute Behandlung: Praxiserprobt und evidenzbasiert!
Und dann gibt es natürlich die Testbehandlungen bzw. die ordentliche Rehaplanung mit Auswahl evidenzbasierter, praktikabler und patientenzentrierter Behandlungen bzw. Interventionen. Das reicht von Ernährung über Edukation, von Belastungsmanagement zu Training einzelner Muskelgruppen, und ja, auch mal reaktives Training, mal Gewichtssteigerungen und mal Reduktion, mal mehr, mal weniger Sätze, mal eine Kalorienreduktion, mal eine ketogene Ernährung, mal Supplements und mal einfach nur eine deutliche Ansage und ein Arschtritt. Und du darfst auch mal sagen: PUH EY, KEINE AHNUNG. Und wenn du unsicher bist, ist es voll okay, den Klienten weiterzuschicken oder eine weitere ärztliche Abklärung zu veranlassen, MRT, Blut etc.
Ganz wichtig ist bei allem auch: Screening!
Du solltest immer – egal ob Arzt, Trainer, Therapeut – rote Flaggen, also Warnsignale für eine ernsthafte Pathologie, abklären! Es dürfen dabei nur drei Ergebnisse entstehen:
- Problem ist behandelbar
- Problem ist noch nicht behandelbar
- Ärztliche Abklärung notwendig
An diese drei Punkte MUSST du immer denken (ist natürlich Teil der Ausbildung zum Kraft- und Gesundheitstrainer!). Natürlich noch nachgeschaltet: KANNST DU ES ODER MUSS DER PATIENT WOANDERS HIN? Statt dir die Taschen vollzumachen, gib mal bisschen Geld aus und mach eine vernünftige Fortbildung.
Meine Empfehlung für alle Trainer, Coaches und Physiotherapeuten?
Ich würde behaupten, dass das die beste Weiterbildung für Trainer, Coaches und Physiotherapeuten im deutschsprachigen Raum ist, um in der Praxis am Patienten DEUTLICH bessere Ergebnisse zu erzielen! (schau dir einfach mal das Feedback ehemaliger Teilnehmer an!!!)
Wie wäre es, wenn du den Job, den du hoffentlich gerne machst, nicht nur gerne machst, sondern auch RICHTIG GUT? Wenn du mehr machst als „wir machen mal ein paar Übungen“, hin zu „wir machen eine richtig gute multimodale Intervention zur Behandlung von ‚hier könnte egal welche Gesundheitsstörung stehen‘“? Eben.
Mach die Ausbildung. Hier findest du alle Informationen zur Ausbildung der Gesundheits- und Trainingsexperten von morgen – Sale nur noch diesen Monat.
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